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出産育児一時金差額申請書(国保医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2011年1月1日更新

概要

医療機関等への出産育児一時金の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき。

申請に必要なもの 

  • 保険証 
  • 印鑑
  • 世帯主の金融機関の口座振込先の分かるもの(世帯主以外の口座に振り込む場合は、委任状が必要になります。)
  • 医療機関等から交付された費用の内訳が記載された明細書
    (直接支払制度の専用請求書の内容と相違ない旨記載があり、産科医療補償制度加入機関の印が押されたもの)
  • 医療機関等と締結した直接支払制度を利用することについての合意文書

申請書

出産育児一時金差額申請書 [PDFファイル/53KB]